介護保険関係　申請書ダウンロード

介護保険の各種申請に必要な書類は、下記よりダウンロードして利用してください。

（令和8年4月1日更新）

介護認定に関するもの

介護保険認定申請書（Word／41KB）

介護保険要介護認定変更申請書（Word／39KB）

介護保険（要介護・要支援認定）申請取下げ申請書（Word／17KB）

介護保険被保険者証等再交付申請書（Word／20KB）

介護サービス利用に関するもの

介護サービス費等受領に関する委任状（Word／20KB）

福祉用具

購入

福祉用具購入費支給申請書（Word／19KB）

貸与

福祉用具貸与に係る意見伺い書（Word／26KB）

住宅改修

改修工事前

介護保険居宅介護（支援）住宅改修費事前申請書（Word／16KB）

住宅改修が必要な理由書（Word／21KB）

住宅改修の承諾書（Word／14KB）

代表相続人指定届・住宅改修の承諾書件誓約書（Word／15KB）

複数見積もり取得不可理由書（Word／16KB）

改修工事後

介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書（Word／21KB）

介護事業者の届出等に関するもの

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（Word／16KB）

介護サービス提供に係る情報提供申請書兼同意書（Word／25KB）

介護給付費過誤申立依頼書（Excel／19KB）

 

※なお、窓口や郵送などで配布する書類で、システムから出力したものは、上記ファイルと比べレイアウトが異なる場合がありますが、いずれも正式な書類として受け付けます。