【介護予防・日常生活支援総合事業】指定第1号事業者指定申請書等様式ダウンロード

下記のダウンロード一覧から必要な申請書名を右クリックし、対象をファイルに保存して下さい。 

 

指定第1号事業者共通

申請書名	ファイル形式
（様式第1号）指定申請書	Word（ワード）
（様式第4号）変更届出書	Word（ワード）
（様式第5号）廃止・休止・再開届出書	Word（ワード）
（参考様式2～7）共通添付書類	Excel（エクセル）
（参考様式8）誓約書	Word（ワード）
事業費算定に係る体制等に関する届出書	Word（ワード）
（別表2）事業費算定に係る体制等状況一覧表	Excel（エクセル）

 

 

指定第1号訪問介護

 

申請書名	ファイル形式
介護予防訪問介護相当サービス　指定更新申請　提出確認表	Word（ワード）
（付表1－1）サービス事業者の指定に係る記載事項	Word（ワード）
（付表1－2）サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項	Word（ワード）
（参考様式1・訪問）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	Excel（エクセル）
（参考様式2別紙）訪問介護員養成研修初任者課程修了者実務経験証明書	Word（ワード）

 

 

指定第1号通所介護

申請書名	ファイル形式
介護予防通所介護相当サービス　指定更新申請　提出確認表	Word（ワード）
（付表2－1）サービス事業者の指定に係る記載事項	Word（ワード）
（付表2－1別紙）サービス事業者の指定に係る記載事項	Word（ワード）
（参考様式1・通所）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	Excel（エクセル）

 

総合事業サービスコード表（令和4年11月更新）

ファイル名	ファイル形式
東吾妻町総合事業サービスコード表	csv