【介護予防・日常生活支援総合事業】指定第1号事業者指定申請書等様式ダウンロード

指定第1号事業者共通

（様式第1号）指定申請書（Word／26KB）

（様式第3号）指定更新申請書（Excel／26KB）

（様式第4号）変更届出書（Word／13KB）

（様式第5号）廃止・休止・再開届出書（Word／15KB）

（参考様式２～７）共通添付書類（Excel／54KB）

（参考様式8）誓約書（Word／15KB）

（別紙1）事業費算定に係る体制等に関する届出書（Word／17KB）

（別表１）事業費算定に係る体制等状況一覧表（Excel／16KB）

指定第1号訪問介護

指定更新申請（訪問）　提出確認表（Word／23KB）（Word／29KB）

（付表1－1）サービス事業者の指定に係る記載事項（Word／24KB）

（付表1－2）サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（Word／21KB）

（参考様式1・訪問）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（Excel／17KB）

（参考様式2別紙）訪問介護員養成研修初任者課程修了者実務経験証明書（Word／17KB）

指定第1号通所介護

指定更新申請（通所）　提出確認表（Word／23KB）（Word／31KB）

（付表2－1）サービス事業者の指定に係る記載事項（Word／24KB）

（付表2－1別紙）サービス事業者の指定に係る記載事項（Word／24KB）

（参考様式1・通所）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（Excel／17KB）

 

総合事業サービスコード

以下のダウンロードよりCSVファイルをダウンロードしてください。