【介護予防・日常生活支援総合事業】指定第1号事業者指定申請書等様式ダウンロード
下記のダウンロード一覧から必要な申請書名を右クリックし、対象をファイルに保存して下さい。
指定第1号事業者共通
申請書名 | ファイル形式 |
(様式第1号)指定申請書 | Word(ワード) |
(様式第4号)変更届出書 | Word(ワード) |
(様式第5号)廃止・休止・再開届出書 | Word(ワード) |
(参考様式2~7)共通添付書類 | Excel(エクセル) |
(参考様式8)誓約書 | Word(ワード) |
事業費算定に係る体制等に関する届出書 | Word(ワード) |
(別表2)事業費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel(エクセル) |
指定第1号訪問介護
申請書名 | ファイル形式 |
介護予防訪問介護相当サービス 指定更新申請 提出確認表 | Word(ワード) |
(付表1-1)サービス事業者の指定に係る記載事項 |
Word(ワード) |
(付表1-2)サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 |
Word(ワード) |
(参考様式1・訪問)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | Excel(エクセル) |
(参考様式2別紙)訪問介護員養成研修初任者課程修了者実務経験証明書 | Word(ワード) |
指定第1号通所介護
申請書名 | ファイル形式 |
介護予防通所介護相当サービス 指定更新申請 提出確認表 | Word(ワード) |
(付表2-1)サービス事業者の指定に係る記載事項 | Word(ワード) |
(付表2-1別紙)サービス事業者の指定に係る記載事項 | Word(ワード) |
(参考様式1・通所)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | Excel(エクセル) |
総合事業サービスコード表(令和4年11月更新)
ファイル名 | ファイル形式 |
東吾妻町総合事業サービスコード表 | csv |
ダウンロード
- (様式第1号)指定申請書(53KB)(Word)
- (様式第4号)変更届出書(18KB)(Word)
- (様式第5号)廃止・休止・再開届出書(21KB)(Word)
- (参考様式2~7)共通添付書類(83KB)(Excel)
- (参考様式8)誓約書(27KB)(Word)
- 事業費算定に係る体制等に関する届出書(18KB)(Word)
- (別表2)総合事業算定に係る体制等状況一覧表(15KB)(Excel)
- 指定更新申請 提出書類確認票(訪問)(54KB)(Word)
- (付表1-1)(訪問)事業者の指定に係る記載事項(71KB)(Word)
- (付表1-2)(訪問)事業を所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(46KB)(Word)
- (参考様式1・訪問)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(17KB)(Excel)
- (参考様式2別紙)訪問介護員養成研修初任者課程修了者実務経験証明書(15KB)(Word)
- 指定更新申請 提出確認票(通所)(58KB)(Word)
- (付表2-1)(通所)事業者の指定に係る記載事項(67KB)(Word)
- (付表2-1別紙)(通所)事業者の指定に係る記載事項(25KB)(Word)
- (参考様式1・通所)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(17KB)(Excel)
- 東吾妻町総合事業サービスコード(20221104現在)(27KB)(CSV)
お問い合わせ先
保健福祉課
電話番号: 0279-68-2111