地域密着型（介護予防）サービス・居宅介護支援　事業者の指定申請について

　地域密着（介護予防）サービス事業者の指定を受けようとする者は、下記の申請書・付表および添付書類を町へ提出してください。

また、既に指定を受けている事業者が、指定の更新・廃止、内容の変更などをする場合も申請が必要ですので、下記申請書等をご利用ください。

共通

1-1申請書一式（Excel／113KB）

2-1付表一式（Excel／240KB）

添付書類

3-1勤務表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（Excel／189KB）

3-2勤務表（夜間対応型訪問介護）（Excel／177KB）

3-3勤務表（地域密着型通所介護）（Excel／305KB）

3-4勤務表（認知症対応型通所介護）（Excel／303KB）

3-5勤務表（小規模多機能型居宅介護）（Excel／218KB）

3-6勤務表（認知症対応型共同生活介護）（Excel／217KB）

3-7勤務表（地域密着型特定施設入居者生活介護）（Excel／196KB）

3-8勤務表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（Excel／320KB）

3-9勤務表（看護小規模多機能型居宅介護）（Excel／219KB）

3-10勤務表（療養通所介護）（Excel／290KB）

3-11勤務表（居宅介護支援）（Excel／102KB）

3-12勤務表（汎用）（Excel／134KB）

4-1管理者経歴書（Excel／16KB）

5-1平面図（Excel／12KB）

6-1設備等一覧表（Excel／13KB）

7-1利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Excel／11KB）

8-1誓約書（Excel／25KB）

9-1当該事業者に勤務する介護支援専門員一覧（Excel／10KB）

提出書類確認表

チェックリスト一式（PDF／294KB）