地域密着型(介護予防)サービス・居宅介護支援 事業者の指定申請について

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 地域密着(介護予防)サービス事業者の指定を受けようとする者は、下記の申請書・付表および添付書類を町へ提出してください。

また、既に指定を受けている事業者が、指定の更新・廃止、内容の変更などをする場合も申請が必要ですので、下記申請書等をご利用ください。

共通

1-1申請書一式(Excel/113KB)

2-1付表一式(Excel/240KB)

添付書類

3-1勤務表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(Excel/189KB)

3-2勤務表(夜間対応型訪問介護)(Excel/177KB)

3-3勤務表(地域密着型通所介護)(Excel/305KB)

3-4勤務表(認知症対応型通所介護)(Excel/303KB)

3-5勤務表(小規模多機能型居宅介護)(Excel/218KB)

3-6勤務表(認知症対応型共同生活介護)(Excel/217KB)

3-7勤務表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(Excel/196KB)

3-8勤務表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)(Excel/320KB)

3-9勤務表(看護小規模多機能型居宅介護)(Excel/219KB)

3-10勤務表(療養通所介護)(Excel/290KB)

3-11勤務表(居宅介護支援)(Excel/102KB)

3-12勤務表(汎用)(Excel/134KB)

4-1管理者経歴書(Excel/16KB)

5-1平面図(Excel/12KB)

6-1設備等一覧表(Excel/13KB)

7-1利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excel/11KB)

8-1誓約書(Excel/25KB)

9-1当該事業者に勤務する介護支援専門員一覧(Excel/10KB)

提出書類確認表

チェックリスト一式(PDF/294KB)

お問い合わせ先

保健福祉課

電話番号: 0279-68-2111