東吾妻町若年がん患者在宅療養支援事業実績報告書

	サービス区分
提供サービスに○を付
↓　けてください	利用
回数	利用料	利用者負担額	助成額	

年　
月分

		介護支援専門員による事業所の紹介・調整等	　　回	　　　　円	　　　　円	　　　　　円	
		身体介護	　　回	　　　　円	　　　　円	　　　　　円	
		生活援助	　　回	　　　　円	　　　　円	　　　　　円	
		通院等乗降介助	　　回	　　　　円	　　　　円	　　　　　円	
		訪問入浴介護	　　回	　　　　円	　　　　円	　　　　　円	
		福祉用具貸与	　　日	　　　　円	　　　　円	　　　　　円	
		福祉用具購入	　　－	　　　　円	　　　　円	　　　　　円	
※　複数のサービスを組み合わせて利用している場合で、サービスの区分ごとに記載することが　　　困難なときは、主として利用していたサービスの区分欄にまとめて記入してください。
　　年　　月　　日
　上記のとおりサービス提供を受けました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　利用者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　年　　月　　日
　上記のとおりサービス提供を実施しました。　
　　　　　　　　　　　　　　　　　サービス提供事業者　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　管 理 者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※　１月毎に記入してください。

【裏面に実施確認票あり】

実施確認票

□介護支援専門員による事業所の紹介・調整等

利用者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

居宅介護支援事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

面談日（電話による相談も可）　　　　　　年　　月　　日　　

アセスメント		

		

※事業所様式の添付でも可

課題分析の
結果		

		

援助方針と
サービス内容		

		

介護支援専門員による事業所の紹介・調整等について、上記の内容の説明を受け、承諾しました。

　　　年　　月　　日　　利用者または申請者　署名　　　　　　　　　　　　　　　　

実施確認票

□	訪問介護及び訪問入浴介護
　１　下記のカレンダーの訪問介護・訪問入浴介護をした日に、事業者のサービスを実施した担当者の印を押してください。
　２　カレンダー内の（　　　）に、実施したサービスを以下のＡ～Ｅで記入してください。
Ａ　身体介護　　Ｂ　生活援助　　Ｃ　通院等乗降介助　　Ｄ　訪問入浴介護　　

　　　年　　　月分
（　　　）曜日	（　　　）曜日	（　　　）曜日	（　　　）曜日	（　　　）曜日	（　　　）曜日	（　　　）曜日	
１
（　　　）	２（　　　）	３（　　　）	４（　　　）	５（　　　）	６（　　　）	７
（　　　）	
							
８
（　　　）	９（　　　）	10（　　　）	11（　　　）	12（　　　）	13（　　　）	14（　　　）	

	

	

15
（　　　）	16
（　　　）	17
（　　　）	18
（　　　）	19
（　　　）	20
（　　　）	21（　　　）	
							
22
（　　　）	23
（　　　）	24
（　　　）	25
（　　　）	26
（　　　）	27
（　　　）	28（　　　）	
							
29
（　　　）	30
（　　　）	31
（　　　）					

□	福祉用具貸与（　　年　　月分）　　　
　利用月の貸与期間がわかるように記入してください。
福祉用具の種類	期　　間	利用料	本人負担額	
	　月　　　日～　　月　　日	円	円	
	　月　　　日～　　月　　日	円	円	
	　月　　　日～　　月　　日	円	円	

□	福祉用具購入（　　年　　月分）　　
福祉用具の種類	納品日	利用料	本人負担額	
	月　　　日	円	円	
	月　　　日	円	円	
	月　　　日	円	円