東吾妻町若年がん患者在宅療養支援事業助成金請求書

　　年　　月　　日　
東吾妻町長　宛
　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　　　　　　）

　　　年　　月　　日付けで利用決定のありました東吾妻町若年がん患者在宅療養支援事業の助成金（　　年　　月分）を交付されるよう請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

２　利用者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

３　振込口座
銀　行　名	本・支店名	種　目	口　座　番　号	
		１　普通預金
２　当座預金
３　その他								
金融機関コード	店舗コード									
															
　　　　　ふ　り　が　な		
　　　　口　座　名　義　人		

　＊　利用したサービスの実施報告書（様式第６号）及び領収書の写しを添付してください。
　＊　代理人による請求の場合は、委任状（様式第７号）を添付してください。
　＊　請求額は、利用料から利用者負担額を控除した額としてください。
＊　利用者負担額は利用料の１割に相当する額とし、１円未満の端数が生じたときは切り捨ててください。
＊　利用料は上限額の範囲内としてください。