東吾妻町若年がん患者在宅療養支援事業利用決定（却下）通知書

　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東吾妻町長

　　　年　　月　　日付けで申請のありました東吾妻町若年がん患者在宅療養支援事業については、下記のとおり利用決定（却下）したので通知します。
　なお、住所変更など申請内容に変更が生じたとき、又はこの事業を中止するときは、速やかにその旨を申請してください。

記

１　利用開始日（※）　　　　　　　　年　　月　　日

２　利用者の氏名及び住所等
利用者氏名		生年月日	 　　　年　　月　　日	
住　　所	〒
	
※利用開始日は原則、利用申請書の利用開始予定日とする。

【利用可能サービス一覧】
サービス
内容	訪問介護	
		身体介護　　　　　生活援助　　　　　　通院等乗降介助	
	　訪問入浴介護	
	　介護支援専門員による事業所の紹介・調整等	
	　福祉用具貸与(※0歳～20歳未満で小児慢性特定疾病医療費助成等受給者は対象外)	
		・手すり（工事を伴わないもの）　　・スロープ（工事を伴わないもの）
・車いす　　　　　　　　　　　　　・車いす付属品
・特殊寝台　　　　　　　　　　　　・特殊寝台付属品
・床ずれ防止用具　　　　　　　　　・体位変換器
・歩行器　　　　　　　　　　　　　・歩行補助つえ
・移動用リフト（つり具を除く。）　 ・自動排泄処理装置
　	
	　福祉用具購入(※0歳～20歳未満で小児慢性特定疾病医療費助成等受給者は対象外)
	
		・腰掛便座　　　・簡易浴槽　　・自動排泄処理装置の交換可能部品
・移動用リフトのつり具の部分　　・入浴補助用具