東吾妻町若年がん患者在宅療養支援事業利用申請書

　　年　　月　　日
東吾妻町長　宛
申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
（利用者との続柄　　　　　　　　　　）　　
（電話番号　　　　　　　　　　　　　）

　東吾妻町若年がん患者在宅療養支援事業の利用について、次のとおり申請します。
利用者	ふりがな		生年月日	　　年　　月　　日	
	氏　名	　			
			年　齢	　　　　歳　	
	住　所	〒

TEL　　　　（　　　）	
利用開始
予 定 日	　　　　年　　月　　日	
介護支援専門員による事業所の紹介・調整等サービスを利用する場合は、初回面談日を利用開始日とする。

生活保護の受　給	有　・　無	該当する方に○印を付けてください。	
公的制度
受給状況	障害者手帳　　　　　　　　　　　有　・　無
　小児慢性特定疾病医療費助成　　　有　・　無		
≪誓約事項≫　次の内容を確認の上、チェック☑してください。
　□　利用者は、他の事業において、同様のサービスを受けることができない者であることを誓約します。
　□　利用者は、入院期間中、本事業のサービスを利用しないことを誓約します。	
＊　医師の意見書（様式例第２号）を添付してください。

　【利用可能サービス一覧】
訪問介護	
	身体介護　　　　　生活援助　　　　　通院等乗降介助	
訪問入浴介護	
介護支援専門員による事業所の紹介・調整等	
福祉用具貸与(※0歳～20歳未満で小児慢性特定疾病医療費助成等受給者は対象外)	
	・手すり（工事を伴わないもの）　・スロープ（工事を伴わないもの）
・車いす　車いす付属品　　・歩行器　　・歩行補助つえ　・特殊寝台　特殊寝台付属品
・床ずれ防止用具　　・体位変換器　　・移動用リフト（つり具を除く。）　・自動排泄処理装置	
福祉用具購入(※0歳～20歳未満で小児慢性特定疾病医療費助成等受給者は対象外)
	
	・腰掛便座　　・簡易浴槽　　・自動排泄処理装置の交換可能部品
・移動用リフトのつり具の部分　・入浴補助用具