東吾妻町地域おこし協力隊起業支援補助金概算払請求書

　　年　　月　　日

東吾妻町長　　　　　　　　　　　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　印

年　　月　　日付け東吾妻町指令　　　第　　号で交付決定のあった東吾妻町地域おこし協力隊起業支援補助金について、下記のとおり概算払をしてください。

記

１　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　送金先
金融機関	銀行
農協
金庫
組合	
支店名	　　　　　　　　　　　　　　　　本店・支店・出張所
本所・支所	
口座の種類	当座　・　普通	
（フリガナ）
口座の名義		
口座番号