東吾妻町地域おこし協力隊起業支援補助金交付請求書

　　年　　月　　日

東吾妻町長　　　　　　　　　　　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付け東吾役地第　　号で確定通知のあった東吾妻町地域おこし協力隊起業支援補助金を、東吾妻町地域おこし協力隊起業支援補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり請求します。
記
１　交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　内訳　　交付確定を受けた額　　　　　　　　　　　円
　　　　既に交付を受けた額　　　　　　　　　　　円
　　　　　残　　額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込口座
金融機関	銀行
農協
金庫
組合	
支店名	　　　　　　　　　　　　　　　　本店・支店・出張所
本所・支所	
口座の種類	当座　・　普通	
（フリガナ）
口座の名義		
口座番号