東吾妻町指令第　　号　
平成　　年　　月　　日　

　　　　　住　所
申請者
　　　　氏　名　　　　　　　様

東吾妻町長　　　　　　　　　

東吾妻町骨髄移植ドナー助成金交付決定通知書

年　　月　　日付けで申請のあった骨髄移植ドナー助成金については、次のとおり交付することに決定しましたので、東吾妻町骨髄移植ドナー助成事業実施要綱第６条第1項の規定により通知します。

※申請番号		
申請者名		
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円