登録番号		
東吾妻町小規模工事等希望者登録事項等変更（営業廃止）届
　　年　　月　　日　　
　　　東吾妻町長　　　　　あて
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
商号・名称　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　営業を下記のとおり廃止（休止）しました。
　　小規模工事等希望者登録に係る
　　　　　　　　　　　　　　　　　登録事項を下記のとおり変更しました。
営業の廃止	廃止年月日	年　　月　　日	
営業の休止	休止予定期間	年　　月　　日　から　　
年　　月　　日　まで　　	
変更事項	変更前	変更後	変更年月日	
				
備考