登録番号		
東吾妻町小規模工事等希望者登録申請書
　　年　　月　　日　　
　　　東吾妻町長　　　　　あて
　　東吾妻町が発注する小規模工事等の契約について希望者登録を申請します。
所在地又は住所	〒
東吾妻町大字	
商号又は名称	フリガナ	
		
代表者職・氏名	フリガナ	申請・使用印	
			
電話番号	　　　―	ＦＡＸ	　　　―		
　※印鑑は、見積書・請書・契約書・請求書等に使用することになるものです。
　　法人の場合、代表者印を使用してください。
　　個人事業主の場合は、実印でなくても可能ですが、ゴム等の変形しやすい材質のものなどは避けてください。
　希望業種（３種以内）
番号	登録希望業種	具体的な工事等の内容	許可・免許等が必要となる
場合は、記入してください。	
１				
２				
３				
　添付書類
　１　町税の納税証明書
　２　希望する業種の履行に際し許可・免許等が必要な業種は、名称を記入し、それを証明する証明書の写しを添付してください。