様式第１号(第５条関係)
農地に該当しないことの証明願
年　　月　　日
東吾妻町農業委員会
会長　中井　毅彦　様

住　所
出願人
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印

（上記代理人）
住　所
代理人
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印

下記の土地は、　　年　　月頃より、現況非農地となっていますので、「農地法の運用について」（平成21年12月11日付け21経営第4530号・21農振第1598号農林水産省経営局長・農村振興局長連名通知）第４に基づき、農地に該当するか否かの判断をお願いします。
記
1.土地の所在　東吾妻町（大字　　　　　　）
番号	字	地番	地目	面積（㎡）	現況	登記名義人	備考	

								

2.非農地となった経緯（時期・理由を記入）

3.その他特記事項

添付書類
土地の登記事項証明書（３月以内に発行された全部事項証明書に限る。）
土地の位置を示す地図（住宅地図等で位置の分かるもの及び公図等）
現況の写真