年　　月　　日

　東吾妻町長　　宛

空家除却費補助金申請仮申込書

　東吾妻町空家除却費補助金交付要綱の規定による補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申し込みます。

申込者	区分	　　□　　空家所有者（単独所有）　　　□　　空家所有者（共有）	
	住所	　　〒　　　－

	フリガナ	　	連絡先	（　自宅　・　携帯　）	
	氏名	　　　	（電話）	　	
仮申込空家の所在地	　東吾妻町大字　　　　　　　　　　　番地	
構造及び床面積等	　　構造　　　　　　　　延べ床面積　　　　　　　　㎡　　　　建築年　　　　年	
空家となった時期	　　　　　　　　　　　年　　　　　月頃から	
※　記載内容を訂正する場合は、訂正箇所に二重線を引き、その上に申請者が署名をしてください。
【提出書類】
□　空家除却費補助金申請仮申込書（本書類）
□　当該空家の登記事項証明書（発行されてから３月以内のもの）
　　   （当該空家が未登記の場合は、税務課発行の家屋評価証明書）
□　当該空家の付近見取図
□　現況写真（周辺との位置関係がわかるように）

【承諾事項】
（１）　本申込み内容の確認のため、担当職員が住民基本台帳への記録状況、補助対象空家の固定資産情報、町税の滞納の状況及び水道の閉栓状況の確認について、関係部署等に調査、照会及び閲覧をすることについて承諾します。

（２）　補助対象空家の現地調査のため、担当職員が当該空家の敷地等に立ち入ることに承諾します。

申請者　　氏名