様式第４号（第７条関係）

補助対象空家の付近見取図

	

下記の内容を表示してください。
１　方位
２　補助対象空家の範囲（補助対象空家の範囲に斜線を記入してください。）
３　補助対象空家の地番
４　周辺の目標となる建築物等

※　付近見取図の作成に代えて、地図の写しを添付することができます。