別記様式（第５条関係）
年　　月　　日

東吾妻町長　　宛

申請者	住所　　		
	名称（屋号）		
	代表者名	印	
	（電話）		

東吾妻町中小事業者持続化及びSDGｓ推進補助金交付申請書

東吾妻町中小事業者持続化及びSDGｓ推進補助金交付要綱第５条の規定に基づき、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。
　また、標記補助金の交付決定事務のため、私の町税等の納税状況調査及び群馬県商工会連合会の小規模事業者持続化補助金等の申請状況について、町が調査することに同意します。

１申請者の主たる業種及び従業員数
主たる業種	業　種：
番　号：
※日本標準産業分類（中分類番号）表の番号を記入	
従業員数	人【ほか、役員及び親族従業員数　　　人】	
※ 複数業を営む事業者における「主たる事業」とは所得の割合が最も多い業種を記入してください

２　補助事業の開始日及び完了予定日
開　始　日	令和 　 年　　　月　　　日　　　　カラ	
完了予定日	令和　　年　　　月　　　日　　　　マデ	

３　補助事業の概要
補助事業名		
事業内容

（具体的な事業の目的や内容を記入。また、必要性や、その効果も記入してください）	

	

４　資金調達方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	金額	資金調達先	
1.自己資金			
2.東吾妻町中小事業者持続化及びSDGｓ推進補助金		東吾妻町	
3.金融機関からの借入金			
4.その他（他の補助金等）			
5.合計額			
※ 4.について、他の補助金を受けている又は申請中である場合、その補助金名称を資金調達先に記入してください。
５　経費明細　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
□	課税事業者　□ 免税事業者　（該当箇所に☑）	
区分	内　容	経費内訳〔単価×数〕	補助対象経費
課税事業者〔税抜き〕
免税事業者〔税込み〕	
			
補助率 
50/100 ・ 30/100	
			
補助率 
50/100 ・ 30/100	
			
補助率 
50/100 ・ 30/100	
（１）事業費（経費）の合計額		
（２）同一事業（同一経費）に補助された他の補助金の額		
（３）対象経費の額　（１）－（２）		
（４） （３）のうち 町内業者施工・購入の額		
（５） 補助額小計①　（４）の１００分の５０の額	
（千円未満切り捨て）	
（６） （３）のうち 町外業者施工・購入の額	
	
（７） 補助額小計②　（６）の１００分の３０の額	
（千円未満切り捨て）	
（８）補助金交付申請額　　　（５）の額＋（７）の額		
※ 経費区分には、別表の「1」から「9」までの各費目を記入してください。
※ （８）の上限額は、町税（法人の場合は、法人町民税。個人の場合は住民税。）を東吾妻町に納めている場合30万円とし、それ以外は20万円とする。
※ 補助対象経費の補助率を 50/100（町内事業者施工又は購入）・30/100（町外事業者施工又は購入）のいずれかに○を記入してください。
※ 補助対象経費の対象額は、消費税等の課税事業者は税抜き価格、消費税等の免税事業者は税込み価格を対象とし、各対象金額を記入してください。
※ 「３ 補助事業の概要」から「５ 経費明細」の各項目について記載内容が多い場合は、適宜、行数・ページ数を追加（又は、別記、別表としても可）して記入してください。
６　添付書類（別表「補助対象経費」をご参照ください）
・補助対象事業に係る費用がわかる資料の写し（別表に記された必要書類）
・運転免許証等の顔写真付きの本人確認資料の写し（個人事業者の場合）
・前年度の確定申告書第1表の写し＋税務署の受領日付の押捺に代わる公的書類（e-
Tax受信通知、受領印に代わる税務署リーフレット、納税証明書（その２）のいずれ
か）
・他の補助金を受けている場合、その交付決定書の写し（申請中の場合は、その申請書の写し）
・その他町長が必要と認める書類（誓約書・営業許可書等）