年　　月　　日

東吾妻町長　　宛

申請者	住所　　		
	名称（屋号）		
	代表者名	印	
	（電話）		

東吾妻町中小事業者持続化及びSDGｓ推進補助金実績報告書

年　月　日付けで交付決定を受けた東吾妻町中小事業者持続化及びSDGｓ推進補助事業が完了しましたので次のとおり実績を報告します。

１事業名称

２　補助事業の開始日及び完了予定日
開　始　日	令和 　 年　　　月　　　日　　　　カラ	
完　了　日	令和　　年　　　月　　　日　　　　マデ	

３　資金調達方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	金額	資金調達先	
1.自己資金			
2.東吾妻町中小事業者持続化及びSDGｓ推進補助金		東吾妻町	
3.金融機関からの借入金			
4.その他（他の補助金等）			
5.合計額			
※ 4.について、他の補助金を受けている又は申請中である場合、その補助金名称を資金調達先に記入してください。

５　経費明細　　　　　　　　　　　　
（単位：円）	
□	課税事業者　□ 免税事業者　（該当箇所に☑）	
区分	内　容	経費内訳〔単価×数〕	補助対象経費
課税事業者〔税抜き〕
免税事業者〔税込み〕	
			
補助率 
50/100 ・ 30/100	
			
補助率 
50/100 ・ 30/100	
			
補助率 
50/100 ・ 30/100	
（１）事業費（経費）の合計額		
（２）同一事業（同一経費）に補助された他の補助金の額		
（３）対象経費の額　（１）－（２）		
（４） （３）のうち 町内業者施工・購入の額		
（５） 補助額小計①　（４）の１００分の５０の額	
（千円未満切り捨て）	
（６） （３）のうち 町外業者施工・購入の額	
	
（７） 補助額小計②　（６）の１００分の３０の額	
（千円未満切り捨て）	
（８）補助金交付申請額　　　（５）の額＋（７）の額		

※ 経費区分には、別表の「1」から「9」までの各費目を記入してください。
※ （８）の上限額は、町税（法人の場合は、法人町民税。個人の場合は住民税。）を東吾妻町に納めている場合30万円とし、それ以外は20万円とする。
※ 補助対象経費の補助率を 50/100（町内事業者施工又は購入）・30/100（町外事業者施工又は購入）のいずれかに○を記入してください。
※ 補助対象経費の対象額は、消費税等の課税事業者は税抜き価格、消費税等の免税事業者は税込み価格を対象とし、各対象金額を記入してください。
※ 「３ 補助事業の概要」から「５ 経費明細」の各項目について記載内容が多い場合は、適宜、行数・ページ数を追加（又は、別記、別表としても可）して記入してください。

６　添付書類
・補助対象事業に係る費用がわかる資料の写し
　（契約書・領収書・レシート等、内容と日付が印字されているもの）
・事業完了部分（改修場所や納品された物品等）の写真
　・補助金請求書
・その他町長が必要と認める書類