年　　月　　日
東吾妻町長　宛

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

東吾妻町地方就職支援金請求書

　東吾妻町地方就職支援金について、下記のとおり請求します。

記

1　請求額

　　　　　　　　　　　　円

2　振込先
金融機関名	　　　　銀行　金庫
組合　農協	
店　　　名	本店　支店　
支所　出張所	
口 座 種 別	１．普通　　２．その他（　　　　　　）	
口 座 番 号								
（フリガナ）
口座名義人		

3　添付書類
振込先の預金通帳又はキャッシュカードの写し等（確実に振込可能となる情報（金融機関名・支店名・口座種類・口座番号・店番号・名義人名)が確認できるもの）