年　　月　　日

東吾妻町長　宛

東吾妻町地方就職支援金支給申請書

東吾妻町地方就職支援金支給要綱の規定に基づき、地方就職支援金の支給を申請します。

１　申請者欄
フリガナ		生年月日	
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　	年　　月　　日	
住所	〒	電話番号		
メールアドレス		
在学大学・学部		

２　就職活動訪問先
訪問先	企業名		
	所在地		
面接・試験日	年　　　　　月　　　　　日	
内定日	年　　　　　月　　　　　日	

３　移動経路（往復）
日付	交通機関の名称	出発地	到着地	費用	
		（バス停名・駅名・空港名など）		

					

					

４　各種確認事項（該当する方に○を付けてください）										
「支援金の支給の申請に関する誓約事項」に記載された内容について	Ａ．誓約する　　　Ｂ．誓約しない	
「東吾妻町地方就職学生支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について	Ａ．同意する　　　Ｂ．同意しない	
申請日から５年以上継続して、東吾妻町に居住する意思について	Ａ．意思がある　　Ｂ．意思がない	
※	Ｂ．に○を付けた場合は、支援金の支給対象となりません。

東吾妻町地方就職支援金の支給の申請に関する誓約事項

１　支援金の支給に係る報告及び立入調査を東吾妻町から求められた場合は、速やかに応じます。
２　支給決定者が次の各号のいずれかに該当する場合において、東吾妻町地方就職支援金支給要綱第７条の規定による支援金の返還の請求があったときは、当該各号の区分に応じ、当該支援金の全額又は半額を返還します。
（１）　全額の返還　次のアからオのいずれかに該当する場合
ア　支援金の申請の内容が虚偽である場合、又は居住や就業の実態がないこと等が明らかとなった場合
イ　支援金の申請日から１年が経過する前に、要件を満たす就職先への就職を行わなかった場合
ウ　支援金の申請日から１年が経過する前に東吾妻町に転入しなかった場合
エ　支援金の要件を満たす就職先への就職日から１年が経過する前に退職した場合（ただし、退職日から３箇月以内に群馬県内の別企業に就職する場合を除く。）
オ　東吾妻町への転入日から３年が経過する前に東吾妻町から転出した場合
（２）　半額の返還　東吾妻町への転入日から３年以上５年以内の期間に東吾妻町から転出した場合
３　暴力団等でないことを誓約します。

東吾妻町地方就職支援事業に係る個人情報の取扱い

　東吾妻町は、東吾妻町地方就職支援事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、東吾妻町は、当該個人情報について、群馬県又は他の都道府県において実施する地方就職学生支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、都道府県、他の町区町村に提供し、又は確認する場合があります。