年　　月　　日

東吾妻町長　宛

申請者　所属　東吾妻町消防団第　　分団第　　部
住所　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　東吾妻町消防団員自動車運転免許取得費補助金交付申請書

　東吾妻町消防団員自動車運転免許取得費補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添え、次のとおり申請します。
なお、補助金の交付を受けた後、１０年以上東吾妻町消防団員として活動することを誓います。
また、東吾妻町消防団員自動車運転免許取得費補助金交付決定のために、必要な私（同一世帯員を含む）の町税等の情報及び世帯情報を閲覧することに同意します。

１　補助金交付申請額　　　　金　　　　　　　　　　　円

２　補助対象の種類
　　（　ＡＴ限定解除　・　準中型自動車免許　・　準中型５トン限定解除）

３　添付種類
（１）	申請時の運転免許証の写し
（２）	運転免許取得等に要する経費の見積書
（３）	その他町長が必要と認める書類

　上記のとおり、所属団員が補助金の交付申請をすることを推薦します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東吾妻町消防団　　　　分団
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
分団長