年　　月　　日

東吾妻町長　宛

　所属　東吾妻町消防団第　　分団第　　部
住所　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　東吾妻町消防団員自動車運転免許取得費補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付け東吾妻町指令（総）第　　　号で交付決定を受けた東吾妻町消防団員自動車運転免許取得費補助金について、次のとおり運転免許を取得したので、東吾妻町消防団員自動車運転免許取得費補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

１　補助金交付決定額　　　　金　　　　　　　　　　　円

２　補助対象の種類
　　（　ＡＴ限定解除　・　準中型自動車免許　・　準中型５トン限定解除）

３　添付種類
（１）	新たに取得した運転免許証又は限定解除を受けた運転免許証の写し
（２）	運転免許取得等に要する経費の領収書の写し
（３）	その他町長が必要と認める書類