年　　月　　日

東吾妻町長　宛

所属　東吾妻町消防団第　　分団　第　　部
住所　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　㊞

東吾妻町消防団員自動車運転免許取得費補助金請求書

　　　年　　月　　日付け東吾妻町指令（総）第　　　号で交付決定の通知があった東吾妻町消防団員自動車運転免許取得費補助金の支払いを受けたいので、東吾妻町消防団員自動車運転免許取得費補助金交付要綱第７条の規定により請求します。

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　交付決定額　　　　　　　　　　　　　  　　円

３　受領方法　　　　　　　　　口座振込

振込先口座

金  融  機  関  名	種 目	口座番号	
　　　　　　　銀行・信金　　　　　本店・本所
　　　信組・労金　      　支店・支所
　　　　　　　農協　　　　　　　　出張所	普　通
当　座
その他								
フリガナ		

口 座 名 義 人