様式第１号（第４条関係）
東吾妻町任意予防接種費用助成金交付申請書兼請求書

　　　　年　　月　　日
東吾妻町長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　東吾妻町大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（被接種者との続柄：　　　　）

下記の予防接種を受けたので、接種費用の助成について関係書類を添えて申請します。
また、申請内容を確認するため、町が住民基本台帳を閲覧することに同意します。
被接種者	住　　所	東吾妻町大字	
	フリガナ		生 年 月 日	
	氏　　名		年　　月　　日	
接種医療機関名		
接種年月日	令和　　　　　年　　　月　　　日	
※ワクチンの種類
　	□インフルエンザ　　　□高齢者肺炎球菌
□流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）　
□風しん　　　　　　　□麻しん風しん混合
□帯状疱疹
（□生ワクチン／□不活化ワクチン（□１回目／□２回目）
□新型コロナウイルス（□15歳／□18歳）	
申請額兼請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
　※ワクチンの種類は、該当するものに☑してください。
　■振込先金融機関（申請者と同一名義のものに限る。）　
銀行　　　　　　　　　　　　本店
組合
金庫　　　　　　　　　　　　支店	
種別	普通　 当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人		
【添付書類】
(1)	　予防接種を受けたことを証明する書類（予防接種名が分かるもの）　　
(2)	　接種費用に係る領収書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(3)	　預金通帳の写し又は振込先口座が確認できるもの