年　　月　　日　

東吾妻町長　宛

住所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

東吾妻町自転車型トロッコロゴマーク使用申請書

　東吾妻町自転車型トロッコロゴマークを次のとおり使用したいので申請します。
記
使用目的		
使用場所	東吾妻町内・群馬県内・その他（　　　　　　　　　）	
使用方法	※事業名称や形態、配布対象など、ロゴマークを使用するものを
どう使うのかがわかるようにお書きください。(資料添付でも可)	
使用期間	年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	
製作数量		
販売の有無及び
販売予定価格	□有（　　　　　　円／個　消費税相当額及び地方消費税相当額を含む。）
□無	
連絡責任者	　氏名	
	　電話番号	
	　E-mail	
備考	　	
添付資料　(　あり　　なし　)