年　　月　　日　

東吾妻町長　宛

住所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

東吾妻町自転車型トロッコロゴマーク使用承認変更申請書

　　　 　　年　　月　　日付で使用承認を受けた東吾妻町自転車型トロッコロゴマークについては、次のとおり変更の承認を受けたいので申請します。

記

１　使用の対象

２　変更内容