様式第２号（第４条関係）

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書

　　年　　月　　日

東吾妻町長　宛

（被接種者情報）※申請者が記入

　　　　住　　所：　　　　　　　　　　　

　　　　氏　　名：　　　　　　　　　　　

　　　　生年月日：　　　　　　　　　　　

 上記の者がヒトパピローマウイルス様粒子ワクチンを接種したことを証明します。
ワクチン
の種類	□組換え沈降２価ＨＰＶワクチン	
	□組換え沈降４価ＨＰＶワクチン	
予防接種
を受けた
年月日	１回目	ロット番号	接種量	
	接種年月日		0.5ml	
	年
月　　日			
	２回目	ロット番号	接種量	
	接種年月日		0.5ml	
	年
月　　日			
	３回目	ロット番号	接種量	
	接種年月日		0.5ml	
	年
月　　日			

 　　　　　　　　　　　　実施場所：

医療機関コード：
医師名：
医師署名又は記名押印：