東吾妻町起業支援補助金交付請求書

　　年　　月　　日

東吾妻町長　　　　　　　　　　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印　

　　　　年　　月　　日付け　　　　指令　　第　　号で確定通知のあった東吾妻町起業支援補助金を、東吾妻町起業支援補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり請求します。
記
１　交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　内訳　　交付確定を受けた額　　　　　　　　　　　円
　　　　既に交付を受けた額　　　　　　　　　　　円
　　　　　残　　額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込口座
金融機関	銀行
金庫
組合	
支店名等	　　　　　　　　　　　　　　　　本店
支店	
口座の種類	当座　・　普通	
（フリガナ）
口座の名義	
	
口座番号