東吾妻町起業支援補助金概算払請求書

　　年　　月　　日

東吾妻町長　　　　　　　　　　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　印

年　　月　　日付け　　　　指令　　第　　号で交付決定のあった東吾妻町起業支援補助金について、下記のとおり概算払をしてください。

記

１　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　振込口座
金融機関	銀行
金庫
組合	
支店名等	　　　　　　　　　　　　　　　　本店
支店	
口座の種類	当座　・　普通	
（フリガナ）
口座の名義		
口座番号