年　　月　　日　

　東吾妻町長　宛

給与等の支払者　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

退職証明書

　下記の者の退職について次のとおり証明します。

記

1　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3　採用日　　　　　　　年　　　月　　　日

4　退職日　　　　　　　年　　　月　　　日

※注意事項
　法人の場合は社印を、個人事業主の場合は代表者印を押印してください。

記入担当者　　　　　　　　　　　　　　　　
部署名　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号