（表）
　　　　年　　月　　日
　東吾妻町長　宛
                                                  （申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
        　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

東吾妻町結婚新生活支援補助金交付申請書（初年度用）

　東吾妻町結婚新生活支援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

婚姻届提出日	年　 　月　 　日	
婚姻時の年齢	(夫)　　　　　　　　歳　　(妻) 　　　　　　　　歳	
所得金額	(夫)　　　　　　　　円　　(妻) 　　　　　　　　円	
住宅手当支給
※無職の場合は無に〇	(夫)　　　有　　無　　  　(妻)　　　有　　無	

住居費（取得）	契約締結年月日	年　 　月　 　日	
	契約金額（Ａ）	円	

住居費（賃借）	家賃負担額	（家賃　月額　　　　　　円　－　
住宅手当　月額　　　　　　円）
×支払済家賃　　か月（　 年　 月 ～　 年  月）
＝　　　　　　　　　　　円	
	敷金	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   円	
	礼金	    円	
	共益費	    円	
	仲介手数料	円	
	小　　 計（Ｂ）	円	

引越費用	家財の運送を行った日	年　 　月　 　日	
	費　　用（Ｃ）	円	

合計（Ｄ）
(Ａ+Ｂ+Ｃ)	円	

補助上限額	円	

補助申請額	※(Ｄ)と上限額を比較し低い方を記入
※1,000円未満の端数は切り捨て	円	

（裏）

１　結婚新生活支援補助金の交付の申請に当たり、住居取得に係る国の補助又は他の公的制度による家賃補助等を受けていないことを誓約します。

２　結婚新生活支援補助金の交付の申請に当たり、他の自治体等によるこの要綱と同様の趣旨の補助金等の交付を受けていないことを誓約します。

３　結婚新生活支援補助金の交付の申請に当たり、過去にこの要綱による補助金の交付を受けていないことを誓約します。

４　結婚新生活支援補助金の交付の申請に当たり、町が税等の収納状況を確認することに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　（署名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　夫　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　妻　　　　　　　　　　

【共通書類】
□婚姻届受理証明書または婚姻後の戸籍謄本
□所得証明書（夫・妻）
□所得を算定した年の貸与型奨学金の返還額が分かる書類（該当者のみ）
□退職証明書

【住宅取得】
□新築・購入に係る工事請負契約書または売買契約書の写し
□支払済みの費用がわかる領収書
【賃借】
□住宅の賃貸借契約書
□支払済みの費用がわかる領収書
□住宅手当支給証明書（夫・妻）※無職の場合は不要
【引越】
□家財の運送費用がわかる領収書

添付書類