年　　月　　日　

東吾妻町長　宛

住所：　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

東吾妻町結婚新生活支援補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付けで(変更)交付決定のあった東吾妻町結婚新生活支援補助金について、東吾妻町結婚新生活支援補助金交付要綱第７条第１項の規定に基づき、次のとおり請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

【補助金請求対象期間】
　　　(　　　年　　　月から　　　　年　　　月までの　　　月分)

【補助金の振込先】
金融機関名	銀行・金庫
組合　　　	支店名	本店
支店	
預金の種類	普通　・　当座　・　その他(　　　　　)	
口座番号	　	
口座名義	(フリガナ)	
	　	

※口座名義は必ず請求者と同一にしてください。
※通帳等のコピーを添付してください。