年　　月　　日

　東吾妻町長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　

空家除却費補助事業完了実績報告書

　　年　　月　　日付け　東吾妻町指令　　第　　　　号をもって、交付決定のあった空家除却費補助金に係る補助事業の実績について、東吾妻町空家除却費補助金交付要綱第11条の規定により、次のとおり報告します。

補助対象空家の所在地	　	
補助事業に要した費用	                 　　　　　　　　　　　円　　	
補助金交付決定額	         　　　　　　　　　　　　　　　円　	
工事期間	　着手　　　　令和　　年　　月　　日
　完了　　　　令和　　年　　月　　日	

添付書類
(１)　補助事業に係る費用の領収書の写し又はこれに代わるもの
(２)　補助事業に係る工事請負契約書の写し
(３)　補助事業に係る費用の内訳を示す書類
(４)　補助事業の完了後の現場写真
(５)　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第12条の３第１項に規定する産業廃棄物管理票のＥ票の写し
(６)　その他、町長が必要と認める書類