年　　月　　日

　東吾妻町長　　宛

委　　　任　　　状

　私は、次の者に東吾妻町空家除却費補助金交付要綱第８条の規定により補助金の申請等に係る事務の手続を委任します。

（受任者）
住所	
　〒　　　－

	
会社名	

	
フリガナ
代理人氏名	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
	
連絡先電話番号	

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　委任者

　　　　　　　　　　　　　　　　住所
	
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

※１　窓口に来ることができる方を受任者としてください。
※２　印は、朱肉を使うものを押印してください（浸透印不可）。