様式第13号（第13条関係）

　　年　　月　　日

　東吾妻町長　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　 　㊞
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

空家除却費補助金請求書

　空家除却費補助金の額が確定した旨の通知を受けたので、東吾妻町空家除却費補助金交付要綱第13条第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり請求します。

　１　請求額　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　円

　２　交付確定額　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　円

　３　振込先
金融機関名		
支店名		
預金種別	当座　・　普通	
口座番号		
フリガナ
口座名義		

　４　添付書類
　　通帳の口座名義人及び口座番号を確認することができる箇所の写し　　

　５　委　任
　　申請者と口座名義人が異なるときは、申請者が以下の委任欄に署名押印してください。

委　　　　任　　　　状

　上記「口座名義」欄に記載した者を代理人と認め、「空家除却費補助金」の受領に関する権限を委任します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者　　　　　　　　　　　　　 　㊞