年　　月　　日

　東吾妻町長　　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

空家除却費補助事業（変更・中止）申請書

　　　　　年　　月　　日付けの交付決定について、次のとおり（変更・中止）したいので、東吾妻町空家除却費補助金交付要綱第10条第１項の規定により申請します。

補助金交付決定通知番号	　　　　　　　　　　第　　号	
当初の交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円　① 　	
変更後の補助事業に係る費用	
                                  円	
変更後の申請額	                                  円　②	
変更後の差引額	                                  円（②－①）	
変更後の補助事業の概要	

	
変更の理由	

	

添付書類
(１)　交付申請時の添付書類のうち、変更の内容が分かるもの。
(２)　その他、町長が必要と認めるもの。