学校等給食費補助金請求書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
東吾妻町長　あて
　　　　　　　　　申請者（保護者）　住所：東吾妻町大字　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号：　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度東吾妻町町外小中学校等給食費補助金の交付を受けたいので、東吾妻町町外小中学校等給食費補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり請求します。
　なお、当該補助金は、下記口座に振り込んで下さい。
記
　１　事業名　　東吾妻町町外小中学校等給食費補助
　２　対象となる園児・児童生徒
　　（１）学校等名称　　　　　　　　　　　　　　　　学年等　　　　　　
　　（２）氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（３）生年月日　  　　　　　　　年　　月　　日生
　３　交付請求額
　　　　年度額　　　　　　　　　円
　４　振込口座（請求者(保護者)名義）
金 融 機 関 名		
支　　店　　名		
口  座  種  別	普通 ・ 当座	口座番号		
口座名義人（保護者）		
　（フリガナ）		
　　　　＊口座種別は、該当する方を○で囲んで下さい。
※	園・学校等記入欄
１　上記の（園児・児童・生徒）は、（当園・当校）に在籍しており、当該保護者の給食費支払い額（年度額）は、　　　　　　　　　円です。
２　給食費の滞納はありません。
　　以上のとおり証明します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　（園・学校等の長）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印