学校給食費補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

東吾妻町長　あて

　　　　　　　　　　　申請者（保護者）　住所：東吾妻町大字　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：　　　  　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号：　　　　　　　　　　　

　　　　年度東吾妻町町外小中学校等給食費補助金の交付を受けたいので、東吾妻町町外小中学校給食費補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。

記

　１　園児・児童生徒の氏名　　　　　　　　　　（　　年　月　日生）男・女
　２　在園・在学学校等名　　　　　　　　　　　　　　　（第　学年　　組）
　３　２の学校等の給食費（見込額）　　年度額　　　　　　　円
　４　交付申請額　　　　　　　　　　　　　円
　５　そ　の　他　　申請後に変更が生じた場合は、速やかに変更交付申請書を
提出いたします。

　※交付申請額は、下記の表にある補助金限度額（年度額）と３の見込額（年度額）のいずれか低い額を記入して下さい。
　　補助金限度額　　幼稚園等園児　　　　　　円
　　（年度額）　　　小学校児童　　　　　　　円、中学校生徒　　　　　　円

東吾妻町学校教育課職員が補助金交付事務のため私及び当該児童等の住民情報を閲覧することに同意します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　印