東吾妻町定住促進事業住宅取得奨励補助金交付請求書

年　　　月　　　日

東吾妻町長　宛

請求者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　年　　　月　　　日付け　第　　号により決定通知のありました補助金について、東吾妻町定住促進事業住宅取得奨励補助金交付要綱第12条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　金　　　　　　　　　　円
　　

２　振込先　（交付決定者本人の口座に限ります。）
　
　
金融機関名		本・支店名		
口座種類	□　普通　　　・　　　□　当座	
口座番号		
名義人	フリガナ		
	氏　　名		

３　添付書類　　振込先口座を確認できる書類
　              ※口座番号及び口座名義人が確認できる預金通帳のコピー等で
口座名義についてはカタカナで表示されている部分