年　　月　　日

東吾妻町長　　　　　　宛

                                         申請者 所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者                      印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　　東吾妻町林道維持管理事業補助金交付申請書

　下記により　　　　年度東吾妻町林道維持管理事業を実施したいので、東吾妻町補助金に関する規則第３条及び東吾妻町農林振興事業補助金等交付規程第３条により補助金   の交付を申請します。

記

　１．補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　

２．事業の内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　

　３．事業を行う路線名　 　 　　　　　　　　　　　 　　　 

　４．作 業 予 定 日       １回目                       

                             ２回目                       

　添付書類
　　□　作業箇所の判る図面（※住宅地図等の写しに記入したもので可）
　　□　団体構成員名簿（別紙１）

別紙１（様式第１号）
構　成　員　名　簿

№	住　　所	氏　　名	備　考	
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