様式第７号（第９条関係）
　　年　　月　　日
耐震改修内訳書

１　耐震補強工事の内容
部位	耐震補強工事（補助対象）	その他の工事（リフォーム等）	
地盤			
基礎			
柱			
壁			
床			
屋根			
その他			
※注	(1)　耐震補強工事（補助対象）とは、耐震性を高める補強工事及びその補強工事に係
る解体工事、耐震補強工事に係る部分とする。
	(2)　その他の工事（リフォーム等）とは、耐震補強工事以外のものとする。
２　工事設計費・監理費
　	設計(工事監理)費	消　費　税	計	
耐震補強工事設計費	円	　円	円	
耐震補強工事監理費	円	円	　　　　　　　円	

３　耐震補強工事費
　	工事費	消　費　税	計	
耐震補強工事費	円	円	①　　　　　　　円	
その他の工事費	円	円	円	

４　補助対象額
耐震補強工事に要した費用	①　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

耐震補強設計及び　　　（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　工事監理を行った者　　（事務所名）　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（氏　名）　　　　　　　　　　　　　　　

耐震補強工事を行った者（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（営業所名）　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（氏　名）