様式第５号（第８条関係）
　　年　　月　　日　

木造住宅耐震改修補助事業中止届

　東吾妻町長　　様

（申請者）
住所
氏名　  　　　　　　　　　　　　印　　　　
電話

　　年　　月　　日付け第　　号で補助金の交付決定（交付決定変更承認）を受けました木造住宅耐震改修補助事業について中止したいので、東吾妻町木造住宅耐震改修補助事業実施要綱第８条第３項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。	
補助事業の区分	□木造住宅	
耐震補強工事に
要する費用	金　　　　　　　　　　　　　円	
補　助　金　額	金　　　　　　　　　　　　　円	
中止の理由