様式第８号（第９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

木造住宅耐震改修補助事業補助金支払請求書

東吾妻町長　　様

（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名 　　　　　　　　　　　　 印
                                      電話

　耐震改修補助事業補助金を下記のとおり請求します。

記

１　補助金請求額　　　金　　　　　　　　　　　　　円

２　補助金振込金融機関口座等
金融機関名	銀行　
信用金庫　
信用組合　
農協　
労働金庫　	本店　
支店　
支所　
出張所　	
預金の種類	普通・当座　（該当を○で囲む）	
口座番号		

（フリガナ）
口座名義人