様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日
　　
木造住宅耐震改修補助事業補助金交付申請書

東吾妻町長　　様

（申請者）
	住所
	氏名   　　　　　　　　　　　　 印　　　　
	電話　　　　　　

東吾妻町木造住宅耐震改修補助事業実施要綱第６条の規定により、耐震改修補助事業の補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。	
補助事業の区分	□木造住宅	
住宅の概要	所有者氏名		
	所在地	東吾妻町大字	
	用途	□専用住宅　　□併用住宅（□店舗　□事務所　□その他）	
	構造	木　造　（在来軸組工法）	
	階数	　　　　　　　階	延べ面積	　㎡	
耐震補強工事期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
耐震診断結果（評点最小値）	耐震補強前		
耐震補強設計及び工事監理を行う者	氏名	　　　　　　　　　　　　　　電話	
	資格	（　　）建築士　（　　）登録第　　　　　　号	
	事務所名	　　　　　（　　）登録第　　　　号	
	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
耐震補強工事を行う者	氏名	　　　　　　　　　　　　　　電話	
	営業所名	建設業の許可（　　）第　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
耐震補強工事に要する費用
（設計費及び監理費は除く）	金　　　　　　　　　　　　円	
補　助　金　額	金　　　　　　　　　　　　円	
※　添付書類　
(1)　付近見取図
(2)　耐震補強工事の設計図書
(3)　耐震補強工事に要する費用見積書等の写し
(4)　建築確認済証の写し（耐震補強工事により建築確認が必要な場合に限る。） 
(5)　耐震診断の結果
(6)　町税の未納税額のないことの証明書
(7)　その他、町長が必要と認めた書類