様式第３号（第８条関係）
　　年　　月　　日　

木造住宅耐震改修補助事業補助金交付決定変更申請書

　東吾妻町長　　様

（申請者）
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け第　　号で補助金の交付決定を受けました木造住宅耐震改修補助事業について変更が生じましたので、東吾妻町木造住宅耐震改修補助事業実施要綱第８条第１項の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。	

補助事業の区分
	□木造住宅	
変更の内容及び理由		
	変更前	変更後	
耐震補強工事に要する費用
（設計費及び監理費は除く）	金　　　　　　円	金　　　　　　円	
補　助　金　額	金　　　　　　円	金　　　　　　円	
※	添付書類　
変更する内容を確認することができる書類