様式第６号（第９条関係）
　　年　　月　　日　
木造住宅耐震改修補助事業完了報告書

　　東吾妻町長　　様

（申請者）
	住所
	氏名 　　　　　　　　　　　　　印
	電話

　　年　　月　　日付け第　　号で補助金の交付決定（交付決定変更承認）を受けました耐震補強工事が完了したので、東吾妻町木造住宅耐震改修補助事業実施要綱第９条の規定により、関係書類を添えて報告します。	
補助事業の区分	□木造住宅	
耐震補強工事に要した費用	金　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金額	金　　　　　　　　　　　　　　　円	
耐震補強工事期間	　　 年　　月　　日から　　　  年　　月　　日まで	
耐震補強設計及び工事監理を行った者	氏名	電話	
	資格	（　　）建築士　（　　）登録第　　　　　　　号	
	事務所名	　（　　）登録第　　　　号	
	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
耐震補強工事を行った者	氏名	電話	
	営業所名	建設業の許可（　　）第　　　　号	
	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※　添付書類
(1)　耐震補強工事内訳書（様式第７号）
(2)　耐震補強工事に係る契約書の写し（内訳明細書を含む。）
(3)　耐震補強工事に要した費用の領収書の写し
(4)　耐震補強工事前、工事中及び工事後の写真
(5)　検査済証の写し（耐震補強工事により建築確認を要した場合に限る。）
(6)　補助金支払請求書（様式第８号）