東吾妻町マスコット「水仙ちゃん」使用承認申請書

　　年　　月　　日

東吾妻町長　　　　　　　宛

申請者　住所
団体名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　東吾妻町マスコット「水仙ちゃん」使用要綱に同意し、下記のとおり、東吾妻町マスコット「水仙ちゃん」を使用したいので申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
商品等の名称
※商品等ごとに申請	
	
使用場所	□	町内　　□ 県内　　□ 県外	
使用方法・形態	（できるだけ具体的に）

	
使用期間	　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで	
制作数量
※不明の場合、見込み	
	
販売の有無及び
販売予定価格	□ 有（　　　　　円/個　消費税相当額及び地方消費税相当額を含む。）
□ 無	
担当者連絡先	担当者名：
電話番号：
Ｅメール：	
【添付書類】
　・使用する商品等の見本（カラー画像、レイアウト、原稿等）
　・その他町長が必要と認める書類