東吾妻町マスコット「水仙ちゃん」使用承認更新届

　　年　　月　　日

東吾妻町長　　　　　　　宛

申請者　住所
団体名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　号で承認を受けた内容について、下記のとおり更新したいので申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
商品等の名称
※商品等ごとに申請	
	
使用期間	　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで	
担当者連絡先	担当者名：
電話番号：
Ｅメール：	
【添付書類】
　・マスコットデザインを使用した商品等の完成品（完成品の提出が困難と認められる場合は写真）
　・前回承認書の写し
　・その他町長が必要と認める書類