東吾妻町マスコット「水仙ちゃん」使用実績報告書

　　年　　月　　日

東吾妻町長　　　　　　　宛

申請者　住所
団体名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　号で承認を受けた東吾妻町マスコット「水仙ちゃん」の使用について、事業が終了したので報告します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
商品等の名称		
使用場所	□	町内　　□ 県内　　□ 県外	
使用方法・形態	

	
使用期間	　　　　年　　月　　日　から
　　　　年　　月　　日　まで	
制作数量		
販売の有無及び
販売価格	□	有（　　　　　円/個　消費税相当額及び地方消費税額を含む。）
□	無	
担当者連絡先	担当者名：
電話番号：
Ｅメール：	
【添付書類等】
　・マスコットデザインを使用した商品等の完成品（完成品の提出が困難と認められる場合は写真）
・申請された内容の活動状況の写真、資料等
　・その他町長が必要と認める書類