東吾妻町マスコット「水仙ちゃん」使用承認内容変更申請書

　　年　　月　　日

東吾妻町長　　　　　　　宛

申請者　住所　
団体名　
代表者氏名　

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　号で承認を受けた内容について、下記のとおり変更したいので申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
変更事項
１．申請者情報
変更項目	変更前	変更後	
住所			
団体名			
代表者氏名			
２．使用商品等情報
変更項目	変更前	変更後	
商品等の名称			
　使用場所	□ 町内　□ 県内　□ 県外	□ 町内　□ 県内　□ 県外	
　制作数量			
　販売額	□ 無　□ 有（　　　円/個）	□ 無　□ 有（　　　円/個）	
３．デザイン　□ 変更あり
担当者連絡先	担当者名：
電話番号：
Ｅメール：	
【添付資料】
　・使用する商品等の見本（カラー画像、レイアウト、原稿等）
　・その他町長が必要と認める書類