東吾妻町子育て支援フッ化物歯面塗布費償還払い交付申請書

年　　月　　日　
　東吾妻町長　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　

　東吾妻町子育て支援フッ化物歯面塗布費償還払いの交付を受けたいので、東吾妻町子育て支援フッ化物歯面塗布推進事業実施要綱第８条の規定により申請します。
ふりがな	　	
受診者氏名	　	
受診者生年月日	年　　　月　　　日　　	
受診年月日	年　　　月　　　日　　	
受診を受けた歯科医院名	　	
受診歯科医院の所在地	　	
受診種類	フッ化物歯面塗布	
受診料金	円　　	
交付申請額	円　　	

償還金
の振込先	金融機関名		銀行・金庫
組合・農協		本店・支店
支所・出張所	
	預金種目	普通・当座	口座番号	　	
	フリガナ		
	口座名義人	　	
(添付書類)　1　受診券(未使用のもの)
　　　　　　2　歯科医院等発行の領収書の写し
　この申請書の審査に際し、必要がある場合は、東吾妻町が歯科医院等に確認することに同意します。
氏名　　　　　　　　　　印　
※振込先金融機関口座名義人と申請者が異なる場合は、委任状が必要になります。